Fragebogen für Antragsteller

Unfallfragebogen / Schadensmeldung

Unfalltag *

Unfallzeit *

Unfallort *

Ihre Daten

Name des KFZ-Eigentümers *

Anschrift *

Telefon *

E-Mail-Adresse *

Names des Fahrers *

Anschrift *

Telefon *

E-Mail-Adresse *

Amtliches Kennzeichen *

Versicherungsgesellschaft *

Angaben zur Versicherung *

Haftpflicht

Vollkasko

Selbstbeteiligung in Euro *

Personenschaden *

Ja

Nein

Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt *

Ja

Nein

Ist das KFZ geleast? *

Ja

Nein

Falls ja, geben Sie bitte die Leasing-Vertragsdaten an

Angaben zum Unfallgegner

Name des KFZ-Eigentümers *

Anschrift *

Names des Fahrers *

Anschrift *

Amtliches Kennzeichen *

Versicherungsgesellschaft *

Unfallzeugen

Name und Anschrift

Unfallaufnahme

Polizeiliche Unfallaufnahme *

Ja

Nein

Personalienaustausch *

Ja, der Personalienaustausch ist sichergestellt worden

Nein, dieser ist nicht sichergestellt worden

Dienststelle Aktenzeichen

Unfallhergang

Bitte eine kurze Schadenschilderung *

Bitte geben Sie an, wie Sie uns die Unfallskizze zukommen lassen *

E-Mail

Fax

Post

Unfallskizze

Fügen Sie bitte dem ausgefüllten Fragebogen für Anspruchsteller eine Unfallskizze bei, in der die Stellung aller Beteiligten Fahrzeuge und der Unfallhergang erkennbar sind. Sie können hierzu gerne die nachstehende Vorlage herunterladen und verwenden.